Faculté de Médecine ULP Strasbourg 2002

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Faculté de Médecine ULP Strasbourg 67000 France année 2002
TABAGISME : EPIDEMIOLOGIE,
PATHOLOGIES LIEES AU TABAC ET SEVRAGE TABAGIQUE
Professeur E. QUOIX
OBJECTIFS
Pour les pré-requis :
-epidémiologiedu tabagisme A
-composition de la fumée de cigarette A
-quantification du tabagisme A
-conséquences cardio-vasculaires A
-tabac et cancers A
-les mécanismes de la dépendance A
Pour l’examen final : outre les objectifs sus-cités :
-ensemble des pathologies liées au tabac A
-les effets du tabagisme passif A
-le test de Fagerström B
-le bon usage des substituts nicotiniques A
-les aides au sevrage autres que les substituts B
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Le tabagisme est non pas une maladie mais un comportement social
dont les implications économiques sont multiples et complexes. Au-delà des
considérations politico-économiques il faut avoir présent à l'esprit l'impact
culturel du tabac. Depuis son implantation en Europe par Jean Nicot en 1560 où il
a été utilisé pour ses vertus médicinales (sic) il n'a cessé d'alimenter les passions
comme en témoignent son omniprésence dans la littérature et plus récemment
dans le 7ème art.
La lutte contre le tabagisme (et non contre les fumeurs) doit tenir
compte de ce contexte culturel.
EPIDEMIOLOGIE DU TABAGISME EN FRANCE
La consommation du tabac peut être évaluée à partir des données de
vente de la SEITA (mais elle ne sont plus publiées depuis 1996), soit à partir de
sondages pour des échantillons représentatifs de la population.
Depuis 1985, on constate une baisse de la consommation totale mais
cette baisse ne concerne ni les jeunes ni les femmes.
Les femmes françaises sont entrées dans le tabagisme durant les années
60, bien plu tard que les femmes nord-américaines.
Actuellement les jeunes filles fument plus que les garçons.
Actuellement la population française se répartit en :
40 % de fumeurs actuels
20 % d'ex-fumeurs
40 % de non fumeurs.
Quarante-cinq pour cent des hommes et 33 % des femmes sont
fumeurs.
Soixante pour cent des jeunes entre 18 et 24 ans sont fumeurs.
Le tabac est essentiellement consommé sous forme de cigarettes
(cigares 4 %, pipe 2,5 %).
Dix pour cent des fumeurs environ roulent leurs cigarettes.
La mortalité liée au tabac : 60000 décès par an sont attribués au tabac
dont 55000 chez les hommes et 5000 chez les femmes.
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Pathologie Nombre de décès attribuables au tabac
Homme Femme
Tuberculose 300 0
Cancer du poumon 16000 500
Cancer des VADS 8500 200
Autres cancers 400 500
Maladies cardio-vasculaires 13500 2100
Maladies appareil respiratoire 8200 1000
Ulcère gastro-duodénal 500 50
Etats morbides autres 2500 300
Toutes pathologies 55000 5000
Source : Catherine Hill, Revue du Praticien 1993 ; 45 : 10
COMPOSITION DE LA FUMEE DE TABAC ET PRINCIPAUX MECANISMES DE
TOXICITE
La fumée de tabac est un aérosol complexe comportant une phase
particulaire et une phase gazeuse.
1) Il y a plus de 3000 constituants chimiques individualisés.
* La nicotine est l'agent responsable de la dépendance
pharmacologique qui s'installe chez le fumeur. Elle a un pouvoir toxicomanogène
et des effets cardio-vasculaires de type adrénergique. La pénétration dans
l'organisme est très rapide : 7 secondes après l'inhalation, elle atteint les
récepteurs cérébraux.
La demi-vie est très brève (2 heures) et c'est surtout à son métabolite,
la cotinine, qu'on s'adresse pour apprécier l'exposition récente.
* Le CO se fixe sur l'hémoglobine et le taux d'HbCO peut atteindre
15 à 20 % chez le fumeur. Il se fixe également sur la myoglobine, et c'est donc un
facteur majeur de la toxicité cardiaque et musculaire.
* Les irritants : acroléine, aldéhydes, cyanide d'hydrogène. Il
agressent directement l'épithélium bronchique avec lésions des cellules
épithéliales et de leurs cils et induction d'une hypersécrétion de mucus.
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* Les substances cancérigènes : ce sont essentiellement les goudrons
dont les hydrocarbures aromatiques polycycliques tels les 3, 4 benzopyrène. Ces
hydrocarbures sont transformés sous l'action d'enzymes dont le cytochrome p 450
en métabolites intermédiaires pouvant former avec l'ADN des adduits à l'origine
de mutations. Lorsque ces métabolites intermédiaires ne se fixent par sur l'ADN
ils sont transformés en métabolites solubles par la glutathion-S-transférase puis
sont éliminés. Comme il existe un polymorphisme important des cytochromes p
450 et de la GST, l'efficacité du système de détoxification va varier d'un individu à
l'autre. Ceci explique l'inégalité de risque de développer un cancer bronchique à
tabagisme égal.
Les N-nitrosamines spécifiques au tabac (TSNA) sont également des
carcinogènes puissants de même que des amines aromatiques (2-naphtylamine, 4-
aminobiphényl), les aldéhydes, divers composés organiques tel le benzène ainsi
que des composés inorganiques dont le chrome, l'arsenic et le polonium 210.
2) Les effets élémentaires sur l'appareil respiratoire
Sur les voies de conduction trachéo-bronchique on note une
diminution et des altérations morphologiques et fonctionnelles des cellules
ciliées, une hyperplasie des cellules à mucus et des glandes bronchiques, une
infiltration de cellules inflammatoires. Il y a par ailleurs hypersécrétion d'un
mucus d'où altération des mécanismes d'épuration de l'escalator muco-ciliaire.
Enfin, on note une métaplasie fréquente de l'épithélium bronchique.
En ce qui concerne le poumon profond, les cellules de Clara et les
pneumocytes II riches en cytochrome p450 sont altérées d'où diminution de
l'épuration des substances cancérigènes.
Les macrophages alvéolaires sont augmentés et ont des altération
morphologiques et fonctionnelles. A l'échelon biologique, le tabac favorise la
rupture de l'équilibre élastases, protéases versus antiprotéase. Il favorise la
charge protéasique par stimulation des macrophages et des polynucléaires et
diminue l'efficacité de la protection antiprotéasique. De même la balance
oxydants - antioxydants est déséquilibrée au profit des oxydants fortement
présents dans la fumée de tabac.
L'hématose est perturbée chez le fumeur dans la mesure où le CO a
une affinité plus forte pour l'hémoglobine que l'O2. L'augmentation de l'HbCO
entraîne une déviation vers la gauche de la courbe de dissociation de
l'hémoglobine.
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3) Les effets cardio-vasculaires
La nicotine induit une augmentation de la fréquence cardiaque, de la
pression artérielle, du débit cardiaque et du flux sanguin coronaire. Elle induit
également une vasoconstriction périphérique, une augmentation du débit
sanguin cérébral. Le risque athérogène est aggravé par l'induction lors de la
consommation chronique de la nicotine d'une augmentation des LDL, VLDL et
d'une diminution des HDL.
Le CO est un facteur d'hypoxie, de lésion endothéliale et d'ischémie
vasculaire.
Les hydrocarbures aromatiques activent des oncogènes stimulant la
prolifération musculaire lisse et favorisant ainsi l'athérosclérose.
4) Les effets digestifs
Ils sont dus à la nicotine qui stimule la sécrétion acide gastrique et
l'activité motrice de l'intestin.
Le poids des fumeurs est inférieur en moyenne à 2 à 5 kg à celui des
non fumeurs grâce à l'action anorexigène de la nicotine et à une augmentation du
métabolisme basal.
5) Les effets neuro-psychiques
La nicotine se fixe en quelques secondes sur les récepteurs nicotiniques du
cerveau. Elle favorise la concentration intellectuelle et la mémoire, a une action
anxiolytique voire euphorisante.Comme le font la plupart des substances addictives, la
nicotine augmente de façon indirecte l’activité des neurones dopaminergiques mésolimbiques.
Ceci est dû à la stimulation des récepteurs nicotiniques situés sur les corps cellulaires
dopaminergiques qui sont localisés dans l’aire tegmentale ventrale. Cette stimulation augmente
l’activité dopaminergique essentiellement dans les neurones DA qui projettent sur le noyau
accumbens. Les effets renforçants de la nicotine sont la conséquence de l’augmentation de
libération de dopamine dans le noyau accumbens. Toute augmentation de l’activité des neurones
DA-A10, en particulier dans la région du noyau accumbens est associée à des sensations de
plaisir.
Ce phénomène est responsable de la dépendance pharmacologique.
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La dépendance est l’impossibilité de s’abstenir de consommer avec poursuite du
comportement en dépit de la connaissance de ses effets délétères. Les processus
pharmacologiques et comportementaux qui déterminent la dépendance au tabac sont similaires à
ceux qui conduisent à la dépendance à des drogues telles la cocaïne ou l’héroïne. Le sevrage
tabagique va donc s’accompagner de pulsions à fumer, de nervosité et d’irritabilité corrélées à
l’absence d’apport de nicotine. Les premiers jours, il existe en outre, des difficultés de
concentration.
LA QUANTIFICATION DU TABAGISME
L'interrogatoire va permettre de préciser :
- l'âge de début du tabagisme. Plus il est précoce, plus le risque de
cancer bronchique est élevé.
- Le nombre de cigarettes fumées/jour en sachant que le risque de
cancer bronchique est proportionnel à ce nombre.
- La durée du tabagisme dont le poids est beaucoup plus important
que la quantité fumée/jour. Ainsi, si le risque de cancer bronchique est multiplié
par 2 lorsque la quantité est multipliée par 2 lorsque la durée du tabagisme
double. Dans cette mesure, l'expression en paquets x années est incorrecte
puisqu'elle donne le même poids à la quantité et à la durée. Néanmoins c'est une
expression commode du tabagisme.
- L'usage de filtre, de tabac brun ou blond, de cigarettes légères ou non.
Le risque de développer un cancer bronchique ou des voies aéro-digestives
supérieures est diminué d'environ 1/3 par l'usage des filtres... à condition de ne
pas compenser en fumant davantage. Ceci est souvent le cas chez les fumeurs qui
passent aux cigarettes légères (teneur moindre en goudron et nicotine) qui pour
maintenir un taux de nicotine suffisant augmentent leur consommation. Le
passage très ancien aux cigarettes avec filtre et de tabac blond aux USA a entraîné
une modification des types histologiques de cancer du poumon : du fait d'une
inhalation plus profonde ce sont les adénocarcinomes qui se développent plus
volontiers que les épidermoïdes. En France les fumeurs sont restés beaucoup
plus longtemps fidèles au tabac brun et aux cigarettes sans filtre et le carcinome
épidermoïde est le type histologique prédominant.
- La pipe et le cigare induisent moins de risque de cancer bronchique
en raison d'une inhalation moindre. En revanche, ils constituent un facteur de
risque important pour les cancers des VADS.
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LES PATHOLOGIES LIEES AU TABAC
1) Les cancers
* Le cancer bronchique primitif est certainement la maladie dont le
lien causal avec le tabagisme est le plus marqué. Quatre vingt cinq pour cent des
cancers bronchiques sont attribuables au tabac. Les facteurs de risques
professionnels comme par exemple l'exposition à l'amiante ne sont pas
simplement additifs mais multiplicatifs.
Le risque relatif de développer un cancer bronchique est de 10,
globalement pour un fumeur.
Comme nous l'avons vu plus haut, il va augmenter avec la quantité
fumée par jour mais surtout la durée du tabagisme. L'âge de début surtout s'il est
inférieur à 15 ans est également important. Le risque augmente avec la teneur en
goudron, l'absence de filtre, l'inhalation et l'usage du tabac brun. Il diminue après
l'arrêt du tabagisme de façon exponentielle après une période transitoire
d'augmentation paradoxale pour revenir au risque de la population non-fumeuse
au bout de 10 à 15 ans.
* Les cancers des VADS (cancers ORL et de l’oesophage): action
synergique du tabac et de l'alcool.
*Cancers de la vessie. Ce dernier est fortement lié au tabagisme.
Pour ce qui est des cancers du rein, du pancréas, du col de l'utérus, le lien est
moins marqué mais prouvé.
2) Les maladies respiratoires non cancéreuses :
* Les BPCO : le tabac a une responsabilité majeure prédominant
largement tous les autres facteurs étiologiques.
L'accélération du déclin du VEMS chez le fumeur est prouvée de
même que son ralentissement à l'arrêt du tabac.
Environ 10 à 15 % des fumeurs développent une obstruction
clinique bronchique.
* L'histiocytose X est une maladie ne se développant pratiquement
que chez les grands fumeurs.
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3) Les complications cardio-vasculaires :
Le tabac est l'un des facteurs de risque dans le développement d'une
HTA, d'une maladie coronarienne et d'une artériopathie chronique des membres
inférieurs.
La diminution du taux de goudron des cigarettes ne modifie pas
l'incidence de l'infarctus du myocarde chez le fumeur.
4) Le tabac, la mère et l'enfant
Le tabagisme est responsable d'une diminution de la fécondité,
d'une augmentation des avortements spontanés et d'une mortalité périnatale et
néonatale plus importante.
Le poids de naissance est inférieur en moyenne d'environ 150 à 250
g. Un syndrome de sevrage peut s'observer à la naissance.
La mort subite du nourrisson est plus fréquente lorsque l'enfant a
été exposé in utéro au tabagisme de sa mère.
Les leucémies et les tumeurs cérébrales sont plus fréquentes chez les
enfants exposés in utéro.
Chez la femme le tabagisme associé à la prise de pilule multiplie
par 20 le risque d'AVC et l'association doit être fortement déconseillée.
5) Les "bienfaits" du tabac :
Moins de maladies de Parkinson et de sarcoïdoses.
TABAGISME PASSIF
Le courant secondaire auquel sont exposés les personnes au voisinage
d'un fumeur est plus riche en composés toxiques que le courant primaire. La part
de pathologie attribuable au tabagisme passif est difficile à évaluer car
l'exposition elle-même est très difficile à quantifier.
Chez l'enfant exposé au tabagisme de ses parents, les infections
respiratoires, rhino-pharyngites sont plus fréquentes avec un absentéisme scolaire
nettement plus important. Il existe également un plus grand risque de développer
un asthme et/ou une BPCO à l'âge adulte.
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[aquilou]

et bien je connais des gens qui ont jamais fume de leur vie et qui ont eu un cancer des poumons et decede à52 ans
puis des copines qui ont eu un tas de cancer du seins mon medecin m'avait dit que la clope favorisait le cancer du sein et elles ont jamais fume et bu de toute leur vie.

quand à la pub a la tv qui montre un homme avec un cancer de la gorge c'est un gros mensonge, mon ami est decede d'un cancer de la gorge et c'est pas à cause de la clope mais de l'alcool lie a la clope.

si on fume et si on boit pas d'alcool on risquera jamais d'avoir un cancer de la orge ca c'est 'orl  qui s'est occupé de lui qui me l'a dit. et quand je suis allée à marseille a la clinique des opéres  du cancer de la gorge j'y ai vu que des ivrognes et des accrocs a l'alcool.

une dame de 81 ans qui habitait juste en face de notre bonne mère a jamais fume de sa vie et a eu un cancer de la gorge.

donc il faut pas écouter tout ce qu'on nous dit à la tv ils font de la désinformation, allez voir dans les forums.
voilà ce que j'avais à dire sur la clope

et puis si je dois attraper cette saloperie de cancer au moins je saurais pourquoi car mes amies elles sont mortes sans savoir pourquoi et la dernière je l'ai enterrée cette année elle avait 52 ans(cancer foudroyant du sein)

rien que dans la rue ou j' habitait on a tous eu un membre de notre couple decede d'un cancer c'est bien simple on l'a surnommé l'impasse de la mort(sans compter ceux qui ont survecu dont je fais partie

et tous des cancers foudroyants, meme mon medecin n'y comprend rien du tout, en fait ils ne savent pas d'ou ca vient mais c'est liée a notre nourriture, aux pesticides qui nous entourrent et au nuage qui c'est soit disant arrete à la frontière, tu parles, les consequences se feront sentir encore pendant 45 ans avec des tas de cancers inexpliques et des leucémies .

la cigarettes a elle seule ne provoquent pas tous les cancers du monde, certes elle peut favoriser certains mais faut pas non plus exagerer en essayant de nous faire peur pour rien